À la demande des tutelles et dans le but d’améliorer la coordination et l’organisation de la prise en charge du patient, les réseaux ont pour mission d’établir un Plan Personnalisé de Santé (PPS) en lien étroit avec le médecin généraliste.
Ainsi, lors de son adhésion, le patient bénéficie d’un entretien individuel, avec la diététicienne ou l’infirmière du Réseau afin d’établir ce PPS qui pourra comporter :
1- Un plan de soins (ex : consultation cardiologique, coaching téléphonique...)
2- Un plan médico-social ou social (ex : entretien avec une assistante sociale...)
3- Un programme éducatif adapté et personnalisé (ex : séance d’éducation sur le diabète...)
Ce PPS doit être validé par le médecin traitant et fera l’objet d’une évaluation à un an à l’issu de laquelle une réunion de coordination est proposée au médecin généraliste traitant et aux spécialistes.
Par ailleurs, le patient signe un formulaire de «consentement» s’il s’engage dans le programme proposé lors de l’entretien du PPS.